ОСМС

Здоровье – это самая большая ценность для всех людей.

С 1 января 2020 года начата реализация обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). Система ОСМС основана на равном доступе всех застрахованных к пакету услуг, независимо от размера взноса. При этом при обращении за помощью по ОСМС пациента не ограничивают в объеме и стоимости медицинских услуг.

Казахстанская модель системы ОСМС является социально ориентированной. То есть почти за 11 млн граждан из 15 льготных категорий населения взносы платит государство.

Есть два пакета: гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС), согласно которым люди могут получить медицинскую помощь.

Государство гарантирует бесплатную медицинскую помощь в рамках ГОБМП. Согласно постановления Правительства РК от 16 октября 2020 года № 672 в нее входят следующие услуги:

– Скорая и неотложная медицинская помощь включая санитарную авиацию, а также услуги мобильной бригады при заболеваниях, вызывающих ухудшение эпидемиологической ситуации в стране).

– Обслуживание в поликлиниках (диагностика, лечение и управление наиболее распространенными заболеваниями, скрининги для целевых групп населения, наблюдение беременности, профилактические прививки).

– Диагностика и лечение при:

• социально-значимых заболеваниях (туберкулез, ВИЧ и др.)
• хронических заболеваний (диабет, артериальная гипертензия, вирусный гепатит, ревматоидный артрит и др.).

– Медицинская помощь в стационарозамещающих и стационарых условиях в порядке, определяемом уполномоченным органом (в том числе при изоляции лиц, находившихся в контакте с больным инфекционным или паразитарным заболеванием, представляющим опасность для окружающих). 

– Обеспечение лекарственными средствами при оказании специализированной помощи, а также в соответствии с перечнем заболеваний, против которых проводятся профилактические прививки. Кроме того, получить лекарства на бесплатной основе могут категории граждан, состоящие на диспансерном учете по определенным заболеваниям и состояниям.

С более подробной информацией по предоставляемым медицинским услугам в рамках ГОБМП можно ознакомиться по ссылке – adilet.zan.kz/rus/docs/P2000000672#z56

Люди, имеющие статус застрахованности в системе ОСМС, получают расширенный доступ к медицинской помощи в пакете обязательного социального медицинского страхования.

Согласно постановления Правительства РК от 20 июня 2019 года № 421 в пакет ОСМС входят следующие медицинские услуги:

• специализированная медицинская помощь в амбулаторных условиях, включающая:

1. профилактические медицинские осмотры;
2. прием и консультации врачей узкого профиля по направлению участкового врача;
3. динамическое наблюдение профильными специалистами лиц с хроническими заболеваниями;
4. оказание стоматологической помощи в экстренной и плановой форме отдельным категориям населения по перечню, утвержденному уполномоченным органом;
5. диагностические услуги, в том числе лабораторная диагностика (УЗИ, рентген, КТ, МРТ);

• специализированная, в том числе высокотехнологичная, стационарная медицинская помощь (в плановой и экстренной форме, в том числе проведение лечебно-диагностических мероприятий в приемном отделении круглосуточного стационара);
• медицинская реабилитация.
• обеспечение лекарственными средствами при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных и стационарозамещающих условиях. В амбулаторных условиях в соответствии с утверждаемым уполномоченным органом перечнем медицинских изделий для отдельных категорий граждан с определенными заболеваниями.

С более подробной информацией по предоставляемым медицинским услугам в рамках пакета ОСМС Вы можете ознакомиться по ссылке – adilet.zan.kz/rus/docs/P1900000421

Согласно Закону РК «Об ОСМС» http://adilet.zan.kz/rus/docs/Z1500000405 взносы необходимо производить ежемесячно. При этом важно, чтобы не было отсутствующих платежей за последние 12 месяцев, начиная с января 2020 года. В случае, если есть пропуски статус “застрахован” не присваивается.

После внедрения обязательного социального медицинского страхования, население страны часто задается вопросом: «Когда платить?», «За кого платить?», «Сколько платить?», «Как платить?», «За что платить?».

Итак, кто и как платит ОСМС.

Как защитить свои права пациента?

Одной из самых главных задач Фонда является защита прав пациента. Поэтому экспертами Фонда проводится мониторинг качества оказания медицинской помощи, а также проверки причин отказа в ее предоставлении.

Однако, зачастую граждане не знают куда обращаться, чтобы защитить свои права, если столкнулись с непониманием при обслуживании в медорганизациях.

Способ 1. Служба поддержки пациента.

Не теряя время, обратиться в созданную для контроля оказания медуслуг службу поддержки пациента и разрешить ситуацию на месте.

*данная служба работает в каждой медицинской организации

В каждой клинике эта служба:

• проводит внутренний контроль качества медпомощи
• выявляет нарушения при оказании медуслуг
• занимается рассмотрением обращений и жалоб

Способ 2. Обратиться в колл-центр Управления здравоохранения региона

Все медицинские организации подчиняются Управлениям здравоохранения, поэтому повлиять на решение своего вопроса можно обратившись к непосредственно в колл-центр Управления.

Способ 3. Мобильное приложение “Qoldau 24/7”

После Вашего обращения в “Qoldau 24/7” специалисты Фонда соцмедстрахования:

1. связываются с медицинской организацией
2. запрашивают информацию
3. проверяют оказание или причины отказа в оказании медицинской помощи

*Вашему обращению присваивается номер, по которому впоследствии можно отследить статус обращения.

Способ 4. SaqtandyryBot в Telegram.

• в Telegram найти “SaqtandyryBot” и запустить его
• в главном меню выбрать команду «Отправить обращение на 1406»

Отправить обращение:	История обращений:
Указать регион, наименование медорганизации, суть вопроса	позволит проверить статус уже сформированной заявки

Способ 5. Единый контакт-центр 1406

• принимает звонки круглосуточно
• рассматривает заявки по специально созданной трехуровневой модели обработки обращений:

1. Первый уровень – вопросы консультационного характера
2. Второй и третий уровень – обращения, требующие детального изучения

• Специалисты Фонда связываются с медицинской организацией, запрашивают информацию, проверяют оказание или причины отказа в оказании медицинской помощи

Способ 6. Раздел «Народный контроль» на сайте fms.kz

Сделать обращение, зайдя на сайт Фонда социального медицинского страхования:

• Перейти на сайт fms.kz
• Открыть раздел “Народный контроль”
• Выбрать задачу: пожаловаться или оставить предложение.

Пожаловаться:	Оставить предложение:
Указывается регион, поликлиника, диагноз, дата визита, ИИН. Выбирается причина жалобы.	Необходимо заполнить исходные данные и сформулировать текст

Моментальное определение статуса застрахованности

1. Проверка статуса в ОСМС на сайте Фонда

2. Проверка статуса в ОСМС на сайте Фонда

Источник: https://egov.kz/cms/ru/articles/health_care/osms / https://fms.kz/