Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения Вкл.Выкл.
Обычная версия сайта
лого_umc_рус.png        награды      награды Телефоны для записи
на прием:

+7 (7172) 70-15-50
+7 (7172) 70-15-70
+7 (7172) 70-20-70
facebookbutton.png   twitterbutton.png
vk_ico_100x100.png   instagram_ico_100x100.png

Заключение республиканской организации здравоохранения о направлении пациента на лечение в зарубежные медицинские организации

Данные пациента

1

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)



2

Дата рождения



3

Адрес



4

Полный клинический диагноз



5

Сопутствующий диагноз



6

Рекомендуемое лечение (указать конкретно манипуляцию)



7

Решение о необходимости направления пациента на лечение за рубеж

1.Нуждается
2.Не нуждается (нужное подчеркнуть)

8

Подтверждение, что данная технология не выполняется ни в одной медицинской организации РК

 

9

Ожидаемый эффект лечения



10

В случае направления на трансплантацию органов и тканей прилагаются сведения о наличии /отсутствовали доноров

 

11

Дата заполнения заключения



Руководитель республиканской организации здравоохранения

/____________/___________________________/
(подпись) М.П.        (Ф.И.О. (при его наличии))