Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения Вкл.Выкл.
Обычная версия сайта
лого_umc_рус.png        награды      награды Телефоны для записи
на прием:

+7 (7172) 70-15-50
+7 (7172) 70-15-70
+7 (7172) 70-20-70
facebookbutton.png   twitterbutton.png
vk_ico_100x100.png   instagram_ico_100x100.png

Онлайн-заявка по пациентам, нуждающимся в импортозамещающих технологиях

Онлайн-заявка по пациентам, нуждающимся в импортозамещающих технологиях


 
ФИО*
Дата рождения* Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Адрес проживания*
Полный диагноз*
Рекомендации Республиканского организации*
Рекомендуемое лечение (необходимо отметить, что включает рекомендуемое лечение: в рамках мастер-класса, лечение за рубеж, дообследования и консультация зарубежного специалиста (в случае невозможности установления диагноза в РК).*
Контактный телефон пациентов*
Контактный телефон специалиста*
Загрузить документы (Если документов больше 5-ти просим загрузить документы в архиве) Документ 1
Документ 2
Документ 3
Документ 4
Документ 5
Примечание
 

* - обязательные поля